書類・パンフレットダウンロード

• 調布東山病院 外来案内
• 調布東山病院 入院案内
• 調布東山病院透析センター リーフレット
• 桜ヶ丘東山クリニック リーフレット
• 喜多見東山クリニック リーフレット
• ドック健診センター リーフレット
• ピンクリボン（乳がん検診） リーフレット

• 東山訪問診療のご案内
• 訪問看護のご案内
• とうざん居宅介護支援事業所のご案内
• 訪問リハビリのご案内

• 医療機関の役割と連携
• 東山会 法人案内

診療申込書（問診票）

• 内科（発熱等有症状）診療申込書
• 内科診療申込書
• 外科診療申込書
• 整形外科診療申込書
• 糖尿病診療申込書
• 泌尿器科診療申込書
• 皮膚科診療申込書

書類のお申し込み

以下の書類は、1階予約・申込窓口にてお申し込みください。

• セカンドオピニオン申込書
• 委任状

  ご本人以外の方が申請される場合、委任状が必要です。

• 診断書などの書類申込書
• カルテ（診療記録）開示申請書
• カルテ（診療記録）開示申請書（画像記録のみご希望の方）

診察・検査

• 診察・検査予約申込書［PDF］
• 診察・検査予約申込書 ［Excel］
• 診療情報提供書（紹介状）［PDF］
• 診療情報提供書（紹介状）［Excel］

放射線検査

• MRI単純 問診票
• MRI造影 問診票・同意書
• CT造影 問診票・同意書
• インプラント術前CT検査申込書

内視鏡検査

• 上部内視鏡 問診票・同意書
• 大腸内視鏡 問診票・同意書

栄養相談

• 食事記録ノート